こども医療費　医療機関(県外受診)

4-2.医療機関にかかるとき(県外受診)

県外受診

埼玉県外の医療機関で受診する場合

窓口支払いが必要です。　
こども医療費支給申請書を記入し、領収書原本を添えて申請してください。

申請書は、医療機関ごと、診療月ごと、外来・入院別に1枚ずつ必要です。
一か月分にかかった医療費はすべてをまとめて申請してください。

診療月の翌月以降、支払日から5年以内（入院等で高額療養費に該当する可能性がある場合は2年以内）に、領収証、お子さんの健康保険証など持参し、こども医療費支給申請書を添えて請求をして下さい。2年を超えての請求については、一部自己負担が発生する場合がありますので注意ください。

通常、申請した月の翌月の末日に、登録された口座へ振り込みます。

こども医療費支給申請書は、戸田市役所・美笹支所・戸田公園駅前出張所にあります。また、下欄からダウンロードし、印刷したものでも申請可能です。

申請先

戸田市役所、美笹支所、戸田公園駅前出張所のいずれかでお願いします。
なお、郵送での申請もできますが、その場合は戸田市役所子育て支援課へ送付してください。
申請できる領収書は、以下の全ての項目が明記されているものです。

1. 子どもの氏名
2. 受診した年月
3. 保険総点数及び支払った金額
4. 医療機関名・医療機関の住所
5. 領収印

高額療養費・附加給付金に該当する可能性のある場合のこども医療費の支給申請方法について

同じ月に同じ人が同じ医療機関で自己負担限度額80,100円（一般所得世帯の場合）を超えて支払った場合、加入している健康保険組合等から「高額療養費」及び「附加給付金」等の払い戻しを受けることができます。又、同じ月に同じ人が同じ医療機関で自己負担額21,000円以上を支払った場合、同じ世帯で同様に21,000円以上支払った人がいれば、その額を合算して自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます。こども医療費支給事業では、これらを差し引いた額をこども医療費として支給しています。
同じ月、同じ人、同じ医療機関で21,000円を超える申請については、健康保険組合等から『高額療養費等の該当・非該当証明願』に証明を受けてから、以下の書類を戸田市役所子育て支援課の窓口に持参又は郵送で提出してください。

1. こども医療費支給申請書
2. 領収書原本（高額療養費の請求で原本を提出した場合のみコピー可）
3. 『高額療養費等の該当・非該当証明願』（証明内容が記載されている高額療養費の決定通知書でも可）
   詳細は、高額療養費・附加給付金に該当しうる場合の申請方法をご覧ください。

様式ダウンロード​

• こども医療費支給申請書 [Wordファイル／25KB]
• こども医療費支給申請書 [PDFファイル／119KB]
• こども医療費支給申請書（記入例） [PDFファイル／145KB]