後期高齢者各種申請
郵送によるお手続きが可能です
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、後期高齢者医療に関する全ての手続きについて、郵送によるお手続きをお勧めしております。各種申請書は、ホームページからダウンロードしてお使いいただくか、ご連絡いただければ市役所から郵送いたします。
令和6年12月2日から後期高齢者医療被保険者証（保険証）の再発行はできません
令和6年12月2日以降、保険証を紛失等により再発行をご希望される方には、現行の保険証に代わる「資格確認書」を交付します。
資格確認書の交付を希望される場合は、下記の交付申請書をご郵送ください。
ご提出いただいた後、資格確認書を特定記録郵便にてお送りいたします。
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [PDFファイル／73KB]
後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（記入例） [PDFファイル／449KB]
窓口での即日交付をご希望の場合、被保険者本人が身分証明証をお持ちください。
代理人（ご家族またはそれに準ずる方）よる申請の場合は、被保険者本人と代理人の身分証明証をそれぞれお持ちください。
被保険者本人と代理人の関係性が、別住所等により判断できない場合は、郵送（特定記録）により再交付となりますのでご了承ください。
資格確認書の再交付申請について
後期高齢者医療資格確認書（資格確認書）の再交付を希望される場合は、下記の再交付申請書をご郵送ください。
ご提出いただいた後、資格確認書を特定記録郵便にてお送りいたします。
後期高齢者医療資格確認書再交付申請書 [PDFファイル／4KB]
後期高齢者医療資格確認書再交付申請書（記入例） [PDFファイル／6KB]
高額療養費等の申請について
高額療養費、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、入院時食事代の差額支給申請については下記のページをご覧ください。
人間ドック・脳ドック申請について
人間ドック及び脳ドックを受診される市民の方には、費用の一部を助成しています。
詳細は下記人間ドック・脳ドックの申請のページをご覧ください。
療養費の申請について
療養費の申請をされる場合は、以下の書類を提出してください。
支給については、1日から20日までの申請は2ヶ月後の月末（30日頃）、21日から月末までの申請は3ヶ月後の月末（30日頃）となります。
申請内容に不備等がある場合は支給が遅れることがありますのでご了承ください。
一般診療の提出書類
- 後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／131KB]
- 診療報酬明細書（レセプト）に相当する書類（原本）
- 領収書の原本（受付後、返却します。）
治療用装具（コルセット等）の提出書類
- 後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／131KB]
- 医師の診断書（意見書等）（原本）
- 領収書の原本（受付後、返却します。）
- 靴型装具の場合は、当該装具の写真（実際に装着する現物であることが確認できるもの）
マッサージ、はり・きゅうの提出書類
- 後期高齢者医療療養費支給申請書（マッサージ用または、はり・きゅう用）
- 医師の同意書または診断書
生血代の提出書類
- 後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／131KB]
- 医師の証明書
- 血液提供者の領収書の原本（受付後、返却します。）
海外療養費の提出書類
- 後期高齢者医療療養費支給申請書 [PDFファイル／131KB]
- 診療報酬明細書に相当する書類
- 領収明細書
- 診療報酬明細書に相当する書類の翻訳文、翻訳者の住所、氏名を記載した書類
- パスポート
- 海外療養費申請に係る確認書（診療報酬明細書に相当する書類） [PDFファイル／324KB]
送付先変更申出について
埼玉県後期高齢者医療広域連合や市役所からお送りする各種書類について、住民票記載のご住所以外のお客様ご指定のご住所（ご家族様や施設等）宛に送付先を変更することができます。
ご希望の方は以下の書類をご提出ください。
- 被保険者の本人確認ができる書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）
- 変更後の送付先となる方の本人確認ができる書類の写し（運転免許証、マイナンバーカードなど）
- 送付先変更申出書 [PDFファイル／111KB]
送付先変更申出書の記入例はこちら [PDFファイル／114KB]
特定疾病療養受療証について
特定疾病療養受療証の申請をされる場合は、以下の書類を提出してください。
後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [PDFファイル／190KB]
葬祭費について
葬祭費の申請をされる場合は、葬祭執行者（喪主）のご印鑑（朱肉で押すタイプのもの、認印可）、通帳（振込先口座のわかるもの）をお持ちの上、以下の書類を提出してください。
なお、支給は申請月の翌月末（25日頃）、支給額は50,000円となります。
- 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [PDFファイル／118KB]
- 葬儀費用の領収書の写し又は会葬礼状の写し
後期高齢者医療葬祭費支給申請書の記入例はこちら [PDFファイル／184KB]
移送費について
移送費の申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑（朱肉で押すタイプのもの、認印可）、通帳（振込先口座のわかるもの）をお持ちの上、以下の書類を提出してください。
なお、支給は申請月の2ヶ月後の月末（30日頃）となります。
- 後期高齢者医療移送費支給申請書 [PDFファイル／112KB]
- 移送に係る医師または歯科医師の意見書
- 領収書の原本
第三者行為による被害届出について
第三者行為の被害届出については、事故状況等により提出する書類が異なってきますので、まずは市役所までお問い合わせください。
また、届け出をする際は事故の発生状況等を詳細にお伺いしますので、分かる範囲内で状況を確認した上で、ご来庁ください。
