居宅介護支援事業者向け情報
居宅介護支援事業所向け情報
2018年（平成30年）4月1日から居宅介護支援事業の指定等の権限が各市町村に移譲したことにあたり、戸田市内の居宅介護支援事業所は、2018年（平成30年）4月1日より戸田市が所管することになります。
居宅介護支援事業に係る事業者指定について
（1）指定（更新）手続きについて
指定（更新）を受ける事業所は、必要書類をそろえ、戸田市健康福祉部健康長寿課へ手続きをお願いします。
新規指定
指定更新
新規指定、指定更新申請共通提出書類
指定申請に係る提出書類のうち、様式の定めがあるものについては、以下をダウンロードし、作成してください。
届出様式2（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） [Excelファイル／29KB]
届出様式2(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要) [PDFファイル／59KB]
届出様式3（設備・備品一覧表） [Excelファイル／34KB]
届出様式3(設備・備品一覧表) [PDFファイル／84KB]
届出様式4（管理者の経歴書） [Excelファイル／29KB]
届出様式5（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） [Excelファイル／21KB]
届出様式5(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧) [PDFファイル／136KB]
届出様式6（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） [Excelファイル／103KB]
届出様式7（介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書） [Wordファイル／50KB]
届出様式8(関係法令を遵守する旨の誓約書) [Wordファイル／32KB]
届出様式9（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
届出様式10（介護給付費算定に係る体制等状況一覧表）
【参考】体制届に関する添付書類チェックリスト
（注意）参考様式9、参考様式10及び【参考】は市ホームページ「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等について」をご参照ください。
特定事業所加算の届出
- 特定事業所加算届（I）に係る確認表 [Wordファイル／26KB]
- 特定事業所加算届（II）に係る確認表 [Wordファイル／25KB]
- 特定事業所加算届（III）に係る確認表 [Wordファイル／25KB]
- 特定事業所加算届（A）に係る確認表 [Wordファイル／25KB]
（注意事項1）必要書類については、A4のフラットファイルに閉じたうえで、表紙と背表紙に「事業所名称」、「事業種別」をそれぞれ記載してください。
（注意事項2）原則として書類は原本とし、写しの場合は必ず申請者の代表者名及び押印により原本証明を行ってください。
（2）提出方法
- 指定（更新）申請の提出締切は、指定（更新）予定日の前々月の末日（末日が土日祝日の場合は、その前日）となり原則として、1日付けの指定となります。（12月1日が指定予定日の場合、10月31日が提出締切）
- 申請の際には、事前に電話による連絡をお願いします。また、申請手続きには時間がかかることもありますので、余裕を持った手続きをお願いします。手続きが指定日に間に合わない場合は、翌月の1日の指定となることもありますので、ご注意ください。
指定事業所の変更、廃止、休止及び再開について
（3）変更届
指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書（第三号様式）を提出してください。10日を過ぎて提出された場合、提出遅延に係る理由書の提出を求めることがあります。
変更があった事項により、添付書類が必要な場合がありますので、下記を参考に適宜添付してください。
| 変更があった事項 | 添付書類 |
|---|---|
| 事業所・施設の名称、所在地 | 付表 |
| 代表者の氏名、住所及び職名 |
（1）介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （2）関係法令を遵守する旨の誓約書 （3）必須研修の修了証の写し |
| 登記事項証明書又は条例等 |
登記事項証明書又は条例等 |
| 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 |
（1）付表 （2）管理者の経歴書 （3）研修修了証の写し （4）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （5）従業者の資格を証明する書類の写し（必要な場合のみ） （6）介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
| 運営規程 |
（1）付表 （2）運営規程 |
| 事業所の建物の構造、専用区画 |
平面図及び写真 各室の用途と面積を記入し、写真の該当する番号と撮影した方向を記入してください。写真には番号を付し、平面図に該当する番号と撮影した方向を記入してください。 |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
（1）介護支援専門員の一覧表 （2）介護支援専門員証の写し |
（4）介護給付費算定に係る届出
（1）に記載のある、届出様式9及び届出様式10を提出してください。
（5）廃止、休止、再開について
指定を受けたのち、事業を廃止、休止する場合は廃止日又は休止の日の1箇月前までに廃止・休止届出書（第5号様式）を、また、休止をした事業を再開する場合は、再開後10日以内に再開届出書（第4号様式）を提出してください。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書等について
届出書は、要介護・要支援認定の申請をするとき又は居宅サービス計画等の作成を担当することが決まったとき若しくは変更するときに、速やかに健康長寿課へ提出してください。
（要介護認定者の場合）
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／19KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／92KB]
（要支援認定者の場合）
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／33KB]
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／125KB]
（総合事業対象者の場合）
介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [Wordファイル／33KB]
介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [PDFファイル／112KB]
（（看護）小規模多機能型居宅介護利用者の場合）
