市外で予防接種を受ける場合

戸田市以外で予防接種を受ける場合

依頼書について

接種した予防接種で健康被害が生じたときに、戸田市が対応するという証明の書類です。
発行手順については下記のとおりです。

依頼書の発行手順

1. 接種する市町村の予防接種担当部署に以下のことをお問い合わせください
   （ア）予防接種の費用は無料か、有料か（有料の場合は償還払いでの対応となります。）
   （イ）依頼書の宛名は市町村長か、医療機関か
   （ウ）依頼書の送付先は、市町村の予防接種担当部署か、滞在先か
2. 上記の内容の確認が取れましたら、福祉保健センター保健政策・感染症対策担当にお問い合わせください。
3. 依頼書を発行、送付します。（約1週間かかります。）
4. 届いた依頼書を持って、予防接種を接種してください。（接種時は医療機関にある予診票を使っていただいて構いませんが、戸田市の予診票が必要な場合はご連絡ください。）

償還払いについて

依頼書により有料で接種した場合は、接種後1年以内に戸田市福祉保健センターに申請することで、助成額の払い戻しができます。福祉保健センターの窓口にお越しいただき申請いただくか、郵送で申請をお願いいたします。
来所される際は、次の【持参するもの】を必ず持参してください。

（注釈）接種後1年以内に申請しなければ、助成の対象外となりますので、ご注意ください。

（注釈）依頼書を発行せずに、予防接種を受けた場合償還払いの対象とはなりませんので、ご了承ください。

戸田市予防接種等費用助成金申請書兼請求書 [PDFファイル／109KB]

戸田市予防接種等費用助成金申請書兼請求書【記入例】 [PDFファイル／148KB]

持参するもの

• 予防接種等の記録が記載されているものの写し（母子健康手帳、予防接種済証等）
• 予防接種の領収書（原本）
• 医療費明細書（原本）
• 金融機関の通帳（ゆうちょ銀行の場合は他銀行から振込みができる「店番」「口座番号」の記載がある通帳）
• 印鑑（スタンプ印は不可）
• 委任状（申請者や振込先口座名義が接種者本人でない場合のみ必要。ただし接種者が18歳未満の場合は不要）

委任状様式（見本あり） [Wordファイル／29KB],[PDFファイル／456KB]

高齢者用肺炎球菌、帯状疱疹予防接種、高齢者等インフルエンザ、新型コロナウイルス感染症の償還払いの場合、以下のものをお持ちの方はご提出ください

• 無料券
• 生活保護受給者証の写し
• 中国残留邦人等支援給付受給者証の写し
• 身体障害者手帳の写し（接種当日に60歳以上65歳未満で、心臓、腎臓、呼吸器の機能およびヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能のいずれかの機能障害において、身体障害者手帳が1級の方のみ）
  ただし、帯状疱疹予防接種については、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能による障害のみとなります。

（注釈）郵送にて手続きをする場合は、書類に不備等があった場合、ご連絡をさせていただく可能性がありますのでご了承ください。

助成基準額一覧について

2025年度（令和7年度）に助成の対象となる予防接種の種類及び基準額については下記のとおりです。助成金の額は、基準額又は医療機関に支払った予防接種の自己負担額のいずれか低い額から、控除額を控除した額です。