国民健康保険高額療養費制度
国民健康保険高額療養費制度について
高額療養費制度について
医療機関や薬局の窓口で同じ月内に支払った金額（一部負担金）が世帯の基準額を超えたとき、超えた分の金額が高額療養費として支給されます。該当する世帯には、診療月から4か月後以降に通知が届きます。通知が届いた後に申請となりますが、申請時には、医療機関等の領収書が必要になる場合がありますので、大切に保管してください。
市の他の制度により、自己負担分の医療費の助成を受けている場合には、保険年金課からの通知の対象外となっている場合がありますので、ご注意ください。
高額療養費は、診療を受けた月の翌月の1日から2年を経過しますと、時効となり支給できなくなりますので、ご注意ください。
高額療養費制度の仕組みについて
- 高額療養費は1か月単位で計算します。
月の初日から末日までにかかった医療費が対象となります。入院をして月をまたいだ場合は、それぞれの月で計算をします。 - 高額療養費は、保険適用分だけが計算対象となります。
国民健康保険の療養の給付にあたらないものは対象となりません。例として、美容目的の診療行為・歯列矯正・健康診断の費用や、入院の際にかかる差額ベッド代・食事代などがあります。 - 高額療養費は、医療機関ごとに計算します。
70歳以上の方と70歳未満の方で、計算方法が異なります。70歳未満の方は、1人で複数の医療機関を受診した場合、同じ月内における1つの医療機関でのお支払いが、21,000円を超えるものだけを高額療養費の計算対象とします。 - 高額療養費は、世帯で合算ができます。
70歳以上の方と70歳未満の方で、計算方法が異なります。70歳未満の方は、同じ世帯、同じ月内で複数人が受診している場合、個人でのお支払いが21,000円を超えるものだけを高額療養費の計算対象とします。 - 高額療養費は、同一医療機関でも、入院・外来は別々に計算します。
- 高額療養費は、同一医療機関でも、医科・歯科は別々に計算します。
- 高額療養費は、総合病院などで複数の診療科にかかった場合、入院と外来のそれぞれの中で、診療科ごとのお支払いを合算して計算します。
- 高額療養費は、院外処方による調剤のお支払いがあった場合、処方をした元の医療機関でかかった医療費と併せて計算します。
高額療養費の基準額について
| 所得区分 | 総所得金額等（注釈1） | 世帯の基準額 | 一食あたりの食事代 |
|---|---|---|---|
| 上位所得者（ア） | 901万円超 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1パーセント【140,100円（注釈2）】 | 490円【460円（注釈3）】 |
| 上位所得者（イ） | 901万円以下600万円超 | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1パーセント【93,000円（注釈2）】 | 490円【460円（注釈3）】 |
| 一般（ウ） | 600万円以下210万円超 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1パーセント【44,400円（注釈2）】 | 490円【460円（注釈3）】 |
| 一般（エ） | 210万円以下 | 57,600円【44,400円（注釈2）】 | 490円【460円（注釈3）】 |
| 住民税非課税世帯（オ） | 35,400円【24,600円（注釈2）】 | 230円【210円（注釈3）】（注釈4） | |
（注釈1）総所得金額等とは、総所得金額から基礎控除（43万円）を引いた額のことです。同一世帯の国保加入者の合計となります。
（注釈2）直近12か月で高額療養費の該当が既に3回以上あった場合、4回目から基準額が変わります。
（注釈3）2024年5月31日以前の金額です。
（注釈4）申請月以前12か月に計90日を超える入院（長期入院）をした場合は、長期入院該当の限度額適用認定証の申請をしていただくことで、さらに食事代が一食当たり180円（2024年5月31日以前は160円）に減額されます。
| 所得区分 | 住民税課税標準額 | 負担割合 | 外来の基準額（個人単位） | 入院と外来の基準額（世帯単位） | 一食あたりの食事代 |
|---|---|---|---|---|---|
| 現役並み所得者3 | 690万円以上 | 3割 | 252,600円+（総医療費-842,000円）×1パーセント【140,100円（注釈1）】 | 490円【460円（注釈2）】 | |
| 現役並み所得者2 | 380万円以上 | 3割 | 167,400円+（総医療費-558,000円）×1パーセント【93,000円（注釈1）】 | 490円【460円（注釈2）】 | |
| 現役並み所得者1 | 145万円以上 | 3割 | 80,100円+（総医療費-267,000円）×1パーセント【44,400円（注釈1）】 | 490円【460円（注釈2）】 | |
| 一般 | 145万円未満 | 2割 | 18,000円（注釈3） | 57,600円【44,400円（注釈1）】 | 490円【460円（注釈2）】 |
| 低所得者2（注釈4） | 2割 | 8,000円 | 24,600円 | 230円【210円（注釈2）】（注釈6） | |
| 低所得者1（注釈5） | 2割 | 8,000円 | 15,000円 | 110円【100円（注釈2）】 | |
（注釈1）直近12か月で高額療養費の該当が既に3回以上あった場合、4回目から基準額が変わります。
（注釈2）2024年5月31日以前の金額です。
（注釈3）年間144,000円を上限とします。
（注釈4）住民税非課税世帯かつ区分「低所得者1」以外の方です。
（注釈5）住民税非課税世帯かつ公的年金等控除を80万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の方です。
（注釈6）申請月以前12か月に計90日を超える入院（長期入院）をした場合は、長期入院該当の限度額適用認定証の申請をしていただくことで、さらに食事代が一食当たり180円（2024年5月31日以前は160円）に減額されます。
高額療養費の計算例について
（例）70歳未満の方の計算例について
負担割合3割、一般（ウ）の区分に属する方が入院し、医療機関の窓口で負担した金額が300,000円（総医療費1,000,000円）のとき。
この場合、高額療養費の基準額は、一般（ウ）の区分の「80,100円+（総医療費-267,000円）×1パーセント」の計算式に基づいて以下のとおりとなります。
80,100円+（1,000,000-267,000円）×1パーセント＝87,430円（高額療養費の基準額）
1ヶ月に87,430円だけ負担すればいいところを、既に300,000円支払っているため、その差額が高額療養費として支給されます。
300,000円-87,430円＝212,570円（高額療養費）
限度額適用認定証について
限度額適用認定証の作成について
限度額適用認定証（住民税課税世帯の方）又は限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税世帯の方）の交付を受け、医療機関の窓口で提示すると、その医療機関での1か月毎の支払が高額療養費の基準額（限度額）までとなります。認定証は、申請月の初日（国保資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日）が発効日となります。また、認定証の申請には次の条件があります。
| 区分 | 条件 |
|---|---|
| 70歳未満の人 | 1.世帯主と国保世帯員全員が所得の申告をしており、区分の判定が正しくできること |
| 2.世帯において、国民健康保険税に滞納がないこと | |
| 70歳以上の人 | 1.世帯主と国保世帯員全員が所得の申告をしており、区分の判定が正しくできること |
| 2.上記「70歳以上の方の基準額一覧」の図において、「現役並み所得者2」、「現役並み所得者1」、「低所得者2」、「低所得者1」のいずれかに該当する方 |
（注釈）認定証の有効期限は翌7月31日です。必要に応じて更新手続きをしてください。
（注釈）年度途中に70歳を迎えられる方は、誕生月の月末（1日が誕生日の方は前月末）が有効期限になります。
限度額適用認定証申請書のダウンロードはこちら（リンク先（6）の書式を使用してください。）
マイナ保険証の利用による手続の簡素化について
マイナンバーカードを保険証として使用できる「マイナ保険証」を利用できる医療機関・薬局では、マイナ保険証を使用することで、限度額適用認定証がなくても高額療養費の基準額（限度額）を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
（注釈）国民健康保険税の滞納をしている世帯の方は対象外です。
（注釈）申請月以前12か月に計90日を超える入院をされていて、食事代が減額の対象になる場合は、限度額適用認定証の申請が必要です。
特定疾病療養受療証について
厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全）の療養を受けている場合、医師の証明を添えて申請することにより申請月の初日（国保資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日）から有効な特定疾病療養受療証が交付されます。この受療証を医療機関・薬局の窓口で提示することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円（70歳未満で人工透析をしている方のうち、所得区分が上位所得者「ア」、「イ」の方については2万円）になります。なお、他の制度（重度心身障害者医療費助成制度等）から医療費助成を受けられない方は、申請していただくことで高額療養費が支給される場合があります。高額療養費の申請時に領収書が必要になりますので、大切に保管してください。
（注釈）70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全で特定疾病療養受療証をお持ちの方は、有効期限が翌7月31日です。毎年7月に所得判定を行い、手続き不要の自動更新で新しい特定疾病療養受療証を郵送します。
（注釈）年度途中に70歳を迎えられる方は、誕生月の月末（1日が誕生日の方は前月末）が有効期限になります。有効期限を迎える月末までに、翌月から有効な新しい特定疾病療養受療証をご自宅に郵送します。
特定疾病療養受療証申請書のダウンロードはこちら（リンク先（7）の書式を使用してください。）
