「戸田市認定禁煙実施店」申請フォーム

　戸田市認定禁煙実施店の趣旨にご賛同いただきありがとうございます。
　「戸田市認定禁煙店」の認定制度へ申請される場合は、以下の申請フォームへ入力してください。後日、福祉保健センターからご連絡いたします。戸田市認定禁煙実施店に認定いたしました店舗に関しましては、市ホームページ等様々な場でPRをさせていただきます。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 店舗名をご入力ください。 （必須）

Ｑ2 ： 所在地をご入力ください。 （必須）

Ｑ3 ： ご担当者名をご入力ください。 （必須）

Ｑ4 ： 電話番号をご入力ください。(後日、福祉保健センターからご連絡します) （必須）

Ｑ5 ： メールアドレスをご入力ください。

Ｑ6 ： 現在、貴店で実施している受動喫煙防止対策を選択してください。 （必須）

Ｑ7 ： 店舗情報掲載希望の有無を選択してください。(市ホームページ、いいとだマップ、チラシ（戸田市認定禁煙実施店MAP）へ店舗情報を掲載します) （必須）

Ｑ8 ： Q７で「希望する」に回答された場合、貴店のホームページアドレスをご入力ください。

Ｑ9 ： Q７で「希望する」と回答された場合、貴店のPRポイントをご入力ください。

Ｑ10 ： 埼玉県受動喫煙防止対策実施施設等認証制度の認証を受けていますか？